日本脊椎・脊髄神経手術手技学会の退会届は、以下のフォームより申請して下さい。

申請日reserved date
	西暦 年度をもって退会させて頂きたく、此処に申請いたします。
メールアドレスmail address
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会員氏名your name
フリガナassumed name
現住所郵便番号postcode	郵便番号を調べる （郵便番号を記入するとご住所が自動的に記載されます）
現住所address	都道府県 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 丁目番地 電話番号 　(半角03-1234-5678) FAX番号 　 (半角03-1234-5678) ※FAX番号は必須入力ではありません
勤務先名称workplace
勤務先郵便番号postcode	郵便番号を調べる （郵便番号を記入するとご住所が自動的に記載されます）
勤務先住所address	勤務先都道府県 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 勤務先市区町村 勤務先丁目番地 勤務先電話番号 　 (市外局番から半角英数) 勤務先FAX番号 　 (市外局番から半角英数)
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