まえがき・・・・・・・・・品川志匠会病院　熊野　潔

2018年5月にフランスのToulouse市の病院で脊椎外科手術見学とスペインのBarcelona市で開催される12th IGASSFORUM2018とEUROSPINE201８に参加しBarcelona市の一般病院で脊椎外科手術を見学 するツアーを企画募集して下記の脊椎外科医が参加した。2018年第25回JPSTSS学会最終日の夜の理事会を中座する形で日本を発ち10月16日夕フランスのToulouse市のホテルのロビーに一同集合した。10月17日　市内のSpine and Scoliosis Center, Polyclinic du Parc.のDr.Sebastien Charoskyを訪れ成人脊柱変形に対するPSO＆Fixationを見学した。その日の夕にはBarcelonaに移動した。10月18日には12thIGASS Forumに参加して4人が発表した。懇親会ではIGASSの欧米の脊椎外科医と交歓した。特にBerlinのCharite病院のProf. Peter Vajkoczy　Denmark のDr. Martin Gehrchen, 今回の学会参加のMunchen のDr.Bernhard Meyer等と再会を楽しんだ。10月19日-２1日は或るものは帰国しその他はEUROSPINE2018に参加して10月20日はClinica Sagrada Familia 病院でDr. Juan Carlos OlaverriのAnterior Scoliosis Correctionの新しい Non-fusion surgery を見学する機会を得た。
二つの手術見学は永田向生先生と佐藤雄亮先生から詳しく報告されるが有意義なものであった。参加者全員無事予定通りに帰国した。

【参加者氏名】
●宮本　敬　 　　　　　　　　岐阜市民病院整形外科
●佐藤　雄亮　 　　　　　　　東京大学医学部附属病院整形外科
●永田　向生　 　　　　　　　東京大学医学部附属病院整形外科
●熊野　洋（マネージャ）　 　国立病院機構相模原病院整形外科
●山崎　昭義（コンダクタ）　 新潟中央病院整形外科
●熊野　潔（コンダクタ）　 　品川志匠会病院

新第６回欧州手術見学に参加して・・・・・・・・・東京大学医学部附属病院 整形外科　佐藤　雄亮

　2017年の第24回JPSTSS学術集会(新潟市、山崎昭義会長)にて、三楽病院での仕事をまとめた「Surgical Strategy and Retrospective Analysis of Staged Posterior Osteotomy for Adult Spinal Deformity」がベストペーパー賞を頂きました。その副賞として第6回欧州手術見学旅行に参加させて頂きましたのでご報告させてもらいます。
●9月15日
9月15日深夜の羽田空港を出発、パリのシャルルドゴール空港を経てトゥールーズのブラニャック空港にコンダクターの熊野潔先生、山崎昭義先生、マネージャー熊野洋先生と東京大学大学院生永田向生先生と9月16日早朝に到着しました。トラブルにて宮本敬先生はバルセロナからの合流となりました。初日は市内観光の後翌日手術見学を予定していたCentre Toulousain Rachis, Polyclinique du ParcのSebastien Charosky先生と翌日の症例のプレゼンテーションも兼ねた食事会でした。ブラッスリーでの食事は大変美味しかったのですが、昼からワインを2本開けていたこともあり完食できなかったのが悔しかったです。
●9月17日
翌9月17日は朝からCharosky先生の手術見学を行いました。3-4年前にT12から骨盤まで固定している50代女性の症例で、PIが90以上と非常に大きく、代償できなくなりPJKを来したため再手術を行いました。T3まで固定を延長し、LLをかせぐためL5でのPSOを行いました。脊柱変形が専門の先生ですが、普段一人で手術を行われており、非常にスピーディに手術は進みました。胸椎はあまり動かないため、右T3フック、左T4・右T5・左T6椎弓根スクリューの様にスキップで固定したり、non touch technique (感染対策で術野を手袋で触らない)、洗浄をしない(時間がもったいない)など、初めてみるようなことばかりでした。手術は4時間半程度で終了し早かったです。この日は術後にマドリッド経由でバルセロナに入りました。ストームでなかなか飛行機が飛ばず、深夜の到着となりました。宮本先生と学会事務局の瓦間さんと無事合流できました。
●9月18日
9月18日は12th IGASS forumに参加しました。テーマは”Spinal Infections”と題して、”Specific Infections”, “Unspecific spontaneous Infections 1 and 2”, “Postoperative Infections”の4つのセッションで合計16演題の発表を行いました。筆者は東京大学医学部附属病院での症例 “Emphysematous osteomyelitis of the spine”を発表しました。腰椎気腫性骨髄炎の症例で、ペースメーカーのためMRIの撮像ができず、治療方針の決定に難渋し複数回手術治療を行い最終的に治癒が得られたことをCharosky先生の座長の元発表しました。その他にも今回の参加者を含め日本から合計6演題を発表しました。
●9月19日
9月19日は手術見学が中止となってしまいサグラダファミリアなど市内観光を行い、9月20日はClinica Sagrada FamiliaにてJuan Carlos Rodriguez Olaverri先生の側弯症に対するAnterior scoliosis correctionというnon-fusion surgeryを見学させてもらいました。Lenke Type 3の20台女性の側弯症の症例に対し、開胸でのMain thoracic curveの矯正の後、後腹腔アプローチにてthoracolumbar curveの矯正を行いました。椎体スクリューを前方に挿入し、ポリエチレンテープで側弯矯正を行うという、不勉強の為初めて見知る術式でしたが、Olaverri先生自身も14例目の執刀ということで夕方まで手術をされていました。20台の症例でカーブ自体も硬く、challengingな症例だとおっしゃっていました。Apex周囲の椎間板は側弯矯正のため切除しており、長期的な経過を知りたいところです。その後助手をされていたneurosurgeonの先生がTarlov Cystの手術を予定されており、非常に興味深かったですが残念ながら時間切れで手術見学はできませんでした。
●9月21日
9月21日はEurospine 2018に参加しました。The ‘Best of show’ and Award papersに所属元の”In-hospital complication rate following microendoscopic versus open lumbar laminectomy: A propensity score-matched analysis”の講演があり応援に行きました。5つ星の評価をつけさせてもらいましたが健闘むなしくawardはいただけませんでした。その後チーフ大島寧先生以下同門で食事および街の散策をし、帰国の途に着きました。
●全行程を通じて
トゥールーズ、バルセロナ共にきれいな街で、気候もよく大変楽しく過ごさせてもらいました。これもコンダクターの熊野潔先生、山崎昭義先生、マネージャーの熊野洋先生をはじめ、一緒に参加させていただいた方々のおかげです。この場をお借りして厚くお礼申し上げます。他国の手術を手洗いまでさせてもらって近場で見学できるというのはなかなかできない貴重な経験でした。Eurospine 2019はフィンランドのヘルシンキとのことで、採択を目標に日々の診療と研究を行っていきます。
（以下、見学中に撮影した画像に加えて、帰国後にOlaverri先生からメールで頂いた画像を追加しました）

JPSTSS Report of the Sixth European Surgery Tour
・・・・・・Kosei Nagata,M.D. 　Orthopedic dept. University of Tokyo・・・・・・

Dr. Yusuke Sato had already reported the details of the sixth European surgical tour, and I am going to report in detail the operation performed by Dr Sebastien Charosky in the Center Toulousain Rachis, Polyclinique du Parc.

A 58-year-old woman had low back pain for 2 years. She presented to the hospital in 2016, and her standing sagittal radiograph showed a moderate lumbar lordosis and instability in L3/L4, L4/L5, and L5/S (figure 1 and 2).

Her pelvic incidence (PI) angle was >90° based on the morphology of the pelvis. Computed tomography revealed lumbar spinal canal stenosis and disk degeneration. In February 2016, she underwent posterolateral fixation from Th12 to the sacrum. In addition, a three-level interbody fusion was performed, and >70° of lumbar lordosis (LL) was gained in March 2016 (figure 3).

However, 10 months subsequent to the initial operation, the patient developed an upper back pain at the Th11/Th12 level. Proximal junctional kyphosis (PJK) was observed on the CT scan, although interbody fusion was also observed and L3-to-sacrum fixation was performed (figure 4).

He diagnosed the patient as having PJK due to PI-LL mismatch and planned extension of the fixation, and pedicle subtraction osteotomy (PSO) at L5 was planned to attain a large LL. He chose Th3 as the uppermost instrumented vertebra in the revision surgery to make an ideal thoracic kyphosis (TK). We were introduced to observe the revision surgery in September 2018.
Dr. Charosky has always performed surgery single-handedly and very quickly. To shorten the surgical time, thoracic fixation was performed by skipping like right T3 hook, left T4, right T5, and left T6 pedicle screw owing to physiological stability of the thoracic vertebra. The rods were bended and connected to each pedicle screw or hook by using lateral connectors in consideration of the harmonic TK. The third rod was added to increase the posterior stability (figure 5).

Dr. Charosky emphasised the non-touch technique; surgeons should not touch the operative field with gloves for infection control. The operation time was around 4.5 hours.
In January 2019, 4 months after the surgery, Dr. Charosky presented us the consecutive images and reported that the patient began to show progressive relief of her thoracic back pain and that the instrument was stable. The TK was 45° and LL was >90° in this patient; therefore, the PI-LL was modified into within 10° (figure 6).

This operation consisted of two important points. First, the revision surgery with L5 osteotomy was technically challenging. Second, a large PI angle, especially >80° was reported to be rare. The mean PI angle of Japanese female volunteers between 50 and 59 years of age was approximately 50° in the Wakayama Spine Study. A moderate correlation (0.3 ＜ r ＜ 0.5) was observed between TK and LL. Here, we thanked Dr. Charosky for inviting our tour and have to emphasise his sophisticated techniques.